Seria umowy ubezpieczenia:
Numer umowy ubezpieczenia*:
Adres e-mail ubezpieczającego*:
Nazwa firmy ubezpieczającego*:
Nowa nazwa firmy*:
Ulica i numer domu/mieszkania*:
Kod pocztowy*:
Miejscowość*:
Telefon:
Adres e-mail:
Dotychczasowy numer rejestracyjny *:
Nowy numer rejestracyjny *:
Data zmiany numerów rejestracyjnych *:
DODAJ KOLEJNĄ POZYCJĘ
USUŃ OSTATNIĄ POZYCJĘ
Przyczyna zmiany:
Numer rejestracyjny dotychczas ubezpieczanego pojazdu *:
Numer rejestracyjny nowego pojazdu *:
Rodzaj, marka, model i typ nowego pojazdu *:
Data sprzedaży/wyrejestrowania dotychczas ubezpieczonego pojazdu*:
Data nabycia nowego pojazdu*:
USUŃ POPRZEDNIĄ POZYCJĘ
Data utraty tytułu prawnego do dotychczas ubezpieczonej nieruchomości*:
Data nabycia tytułu prawnego do nowej nieruchomości*:
Nazwa ulicy nowej nieruchomości*:
Kod pocztowy nowej nieruchomości*:
Miejscowość nowej nieruchomości*:
Powierzchnia budynku/lokalu(m2)*:
Powierzchnia gruntu(m2)*:
Tytuł prawny do nowej nieruchomości*:
Liczba pracowników:
Wysokość przychodu (PLN):
Uwagi:
Imię i nazwisko osoby uprawnionej do zgłaszania zmiany w imieniu ubezpieczającego*