Polisa

Seria umowy ubezpieczenia:

Numer umowy ubezpieczenia*:

Adres e-mail ubezpieczającego*:

Nazwa firmy ubezpieczającego*:

NIP(nnn-nn-nn-nnn)*:

Zmiana nazwy firmy (bez zmiany NIP i REGON)

Nowa nazwa firmy*:

Zmiana adresu siedziby firmy

Ulica i numer domu/mieszkania*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Zmiana adresu do korespondencji

Ulica i numer domu/mieszkania*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Zmiana danych kontaktowych

Telefon:

Adres e-mail:

Zmiana numeru rejestracyjnego ubezpieczonego pojazdu

Dotychczasowy numer rejestracyjny *:

Nowy numer rejestracyjny *:

Data zmiany numerów rejestracyjnych *:

DODAJ KOLEJNĄ POZYCJĘ

USUŃ OSTATNIĄ POZYCJĘ

Zmiana pojazdu

Przyczyna zmiany:

Numer rejestracyjny dotychczas ubezpieczanego pojazdu *:

Numer rejestracyjny nowego pojazdu *:

Rodzaj, marka, model i typ nowego pojazdu *:

Data sprzedaży/wyrejestrowania dotychczas ubezpieczonego pojazdu*:

Data nabycia nowego pojazdu*:

DODAJ KOLEJNĄ POZYCJĘ

USUŃ POPRZEDNIĄ POZYCJĘ

Zmiana nieruchomości

Przyczyna zmiany:

Data utraty tytułu prawnego do dotychczas ubezpieczonej nieruchomości*:

Data nabycia tytułu prawnego do nowej nieruchomości*:

Nazwa ulicy nowej nieruchomości*:

Kod pocztowy nowej nieruchomości*:

Miejscowość nowej nieruchomości*:

Powierzchnia budynku/lokalu(m2)*:

Powierzchnia gruntu(m2)*:

Tytuł prawny do nowej nieruchomości*:

DODAJ KOLEJNĄ POZYCJĘ

USUŃ OSTATNIĄ POZYCJĘ

Zmiana danych statystycznych firmy

Liczba pracowników:

Wysokość przychodu (PLN):

Uwagi

Uwagi:

Pozostało ci 240 znaków

Oświadczenia

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do zgłaszania zmiany w imieniu ubezpieczającego*

* - pole obowiązkowe