Polisa

Seria umowy ubezpieczenia:

Numer umowy ubezpieczenia*:

Adres e-mail ubezpieczającego*:

PESEL ubezpieczającego*:

Zmiana nazwiska

Dotychczasowe nazwisko*:

Nowe nazwisko*:

Zmiana adresu zameldowania

Ulica i numer domu/mieszkania*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Zmiana adresu do korespondencji

Ulica i numer domu/mieszkania*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Zmiana danych kontaktowych

Telefon:

Adres e-mail:

Zmiana osoby współubezpieczonej

Imię*:

Nazwisko*:

PESEL*:

Zmiana numeru rejestracyjnego ubezpieczonego pojazdu

Dotychczasowy numer rejestracyjny *:

Nowy numer rejestracyjny *:

Data zmiany numerów rejestracyjnych *:

DODAJ KOLEJNĄ POZYCJĘ

USUŃ OSTATNIĄ POZYCJĘ

Zmiana pojazdu

Przyczyna zmiany:

Numer rejestracyjny dotychczas ubezpieczanego pojazdu *:

Numer rejestracyjny nowego pojazdu *:

Rodzaj, marka, model i typ nowego pojazdu *:

Data sprzedaży/wyrejestrowania dotychczas ubezpieczonego pojazdu*:

Data nabycia nowego pojazdu*:

DODAJ KOLEJNĄ POZYCJĘ

USUŃ OSTATNIĄ POZYCJĘ

Zmiana nieruchomości

Przyczyna zmiany:

Data utraty tytułu prawnego do dotychczas ubezpieczonej nieruchomości*:

Data nabycia tytułu prawnego do nowej nieruchomości*:

Nazwa ulicy nowej nieruchomości*:

Kod pocztowy nowej nieruchomości*:

Miejscowość nowej nieruchomości*:

Tytuł prawny do nowej nieruchomości*:

DODAJ KOLEJNĄ POZYCJĘ

USUŃ OSTATNIĄ POZYCJĘ

Uwagi

Uwagi:

Pozostało ci 240 znaków

Oświadczenia

Imię i nazwisko ubezpieczającego*

* - pole obowiązkowe