Polisa

Numer Polisy:

Dane Osoby zgłaszającej zdarzenie

Imię i nazwisko:

PESEL:

Siedziba (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość):

Telefon/Faks:

Nr rachunku bankowego, na który ma zostać przekazane odszkodowanie:

E-mail:

Osoba upoważniona do kontaktu z DAS:

Telefon:

E-mail:

Wybierz temat zgłoszenia: