Polisa

Numer Polisy:

Dane Osoby zgłaszającej zdarzenie

Nazwa firmy:

NIP:

Siedziba (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość):

Telefon/Faks:

KRS:

REGON:

E-mail:

Czy jest podatnikiem VAT:

Osoba upoważniona do kontaktu z DAS:

Imię i Nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Wybierz temat zgłoszenia: