Polisa

    Numer Polisy:

    Dane Osoby zgłaszającej zdarzenie

    Nazwa firmy:

    Siedziba (ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość):

    Telefon/Faks:

    E-mail:

    Czy jest podatnikiem VAT:

    Osoba upoważniona do kontaktu z DAS:

    Imię i Nazwisko:

    Telefon:

    E-mail:

    Wybierz temat zgłoszenia: