Wybierz temat zgłoszenia:

Dochodzenie odszkodowania

(Prosimy o dokładne opisanie przebiegu zgłaszanego sporu. W opisie prosimy o podanie istotnych dla sprawy dat, kwot pieniężnych (np. wartości roszczeń), informacji o dokumentach lub korespondencji dotyczącej sporu. W dalszej części formularza będzie Pan/i proszony/a o dołączenie kopii tych dokumentów.)

Spór dotyczy:

Dane pojazdu objętego ubezpieczeniem

Numer rejestracyjny:

Marka, typ, model pojazdu:

Czy właściciel pojazdu (Ubezpieczony) kierował pojazdem w chwili wypadku?

tak nie

Czy została dokonana cesja praw z polisy ubezpieczenia AC (np. Na rzecz banku)?

tak nie

Dane podmiotu uprawnionego z tytułu cesji:

Dane pojazdu strony przeciwnej sporu

Numer rejestracyjny:

Marka, typ, model pojazdu:

Ubezpieczenie OC: nr polisy i nazwa zakladu ubezpieczeń:

Czy właściciel pojazdu (Ubezpieczony) kierował pojazdem w chwili wypadku?

tak nie

Załącz dokumentację

Skan lub zdjęcie OT uszkodzeń i kosztorys (jeżli Państwo posiadają), kopia całości dokumentacji ze stroną przeciwną (pliki do 10MB). Prosimy nie przesyłać skanu/kopii dowodu osobistych lub prawa jazdy.

Polisa

Dane Osoby zgłaszającej zdarzenie

Osoba upoważniona do kontaktu z DAS:

Wybierz temat zgłoszenia:

Ubezpieczenie doradztwa pawnego

Dochodzenie odszkodowania

Spór dotyczy:

Dane pojazdu objętego ubezpieczeniem

Dane pojazdu strony przeciwnej sporu

Załącz dokumentację

Załącz dokumentację

Oświadczenie o prowadzeniu korespondencji elektronicznej

Przetwarzanie danych szczególnych

Poświadczenie prawdy

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Formularz zgłoszenia szkody z polisy firmowej

Osoba upoważniona do kontaktu z DAS:

Spór dotyczy: Wybierz Pojazdu Inne

Spór dotyczy: