Polisa

Seria:

Numer Polisy:

Dane firmy zgłaszającej zdarzenie

Nazwa firmy:

NIP

Adres siedziby:

Kod pocztowy siedziby:

Miejscowość:

KRS / REGON:

Telefon/Faks:

E-mail:

Numer rachunku bankowego, na który ma być przekazana windykowana wierzytelność:

Osoba upoważniona do kontaktu z DAS:

Imię i Nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Dane dłużnika

Imię i nazwisko / Nazwa firmy:

PESEL/NIP

Adres siedziby:

Kod pocztowy siedziby:

Miejscowość:

KRS/REGON:

Telefon/Faks:

E-mail:

Osoba do kontaktu dłużnika:

Imię i Nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Dane faktury

Kwota faktury:

Kwota zadłużenia:

Data faktury:

Numer faktury:

Załącz dokumentację (faktura, inny dokument, pełnomocnictwo)(pliki do 10MB)