Polisa

    Numer Polisy:

    Dane firmy zgłaszającej zdarzenie

    Nazwa firmy:

    Adres siedziby:

    Kod pocztowy siedziby:

    Miejscowość:

    KRS / REGON:

    Telefon/Faks:

    E-mail:

    Osoba upoważniona do kontaktu z DAS:

    Imię i Nazwisko:

    Telefon:

    E-mail:

    Dane dłużnika

    Imię i nazwisko / Nazwa firmy:

    Adres siedziby:

    Kod pocztowy siedziby:

    Miejscowość:

    Telefon/Faks:

    E-mail:

    Osoba do kontaktu dłużnika:

    Imię i Nazwisko:

    Telefon:

    E-mail:

    Dane faktury

    Kwota faktury:

    Kwota zadłużenia:

    Data faktury:

    Numer faktury:

    Załącz dokumentację (faktura, inny dokument, pliki do 10MB)

    Prosimy nie przesyłać skanu/kopii dowodu osobistych lub prawa jazdy.